РАСПОРЯЖЕНИЕ  НА ВЫДАЧУ УВЕДОМЛЕНИЯ
о проведении списания/зачисления ценных бумаг

Настоящим прошу выдать уведомление о проведении списания/зачисления ценных бумаг на имя
qзарегистрированного лица, передающего ценные бумаги
q лица, на лицевой счет которого должны быть зачислены ценные бумаги

Полное наименование ____________________________________________________________________
 эмитента _____________________________________________________________________________

Вид, категория (тип) ценных бумаг __________________________________________________________
государственный регистрационный номер выпуска: ______________________________________________
количество: _____________________________________________________________________ штук
                                                                                                                                                                                                         прописью

  № лицевого счета

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:
 q владелец      q номинальный держатель     q доверительный управляющий
ФИО (полное наименование):__________________________________________________________

 № лицевого счета

ЛИЦО, НА ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАЧИСЛЕНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:
 q владелец    q номинальный держатель    q доверительный управляющий
ФИО (полное наименование): _________________________________________

ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:
название и реквизиты документа  ________________________________________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ:                         Доверенность № _________ от “_____”________________ “_______” г.
ФИО: ______________________________________________________________________
 Наименование удостоверяющего документа: _________________________________________
серия документа:  _______________ номер: _____________ дата выдачи (регистрации) ____________________________
наименование органа, осуществившего выдачу: _____________________________________________________________

Подпись Зарегистрированного лица
или его уполномоченного представителя

                                                                                       м.п.

		
Дата заполнения:  “______” _____________________ “______”г.

Исх. №                   ______________________

Дата выдачи         ______________________ 	
Подпись получателя ______________________________

Дата получения   “___” ______________ “________” г.